Tópicos claves en neuroanatomía para estudiantes de medicina

En construcción:

Introducción:

La neuroanatomía es el área de la anatomía encargada del estudio de la estructura y organización del sistema nervioso. Cuando hablamos de neuroanatomía funcional nos referimos a la integración de estructura y función en el desarrollo de una tarea, habitualmente de la vida diaria y que incluye procesos cognitivos, motores y sensoriales. Este documento está diseñado con el objetivo de servir como resumen de los conceptos más importantes de la anatomía y la fisiología del sistema nervioso y, por tanto, servirá como abrebocas del curso de neurología para los estudiantes de VIII semestre de la universidad CES. Ellos están iniciando el curso de neurología clínica y, por  tanto, les resulta fundamental retomar o recordar conceptos claves que son sencillos y prácticos, sin profundizarnos en las particularidades de cada región o estructura. Estos conceptos les servirán de base para entender las enfermedades neurológicas más frecuentes.

Sistema nervioso central y periférico:

Para empezar, el sistema nervioso se divide en dos componentes, central y periférico. El sistema nervioso central está conformado por el encéfalo y la médula espinal. A su vez, el encéfalo incluye al cerebro, cerebelo y tallo cerebral. El sistema nervioso periférico está conformado por las raíces nerviosas, nervios periféricos y la unión neuromuscular. En este curso también hablaremos de los músculos, debido a que son uno de los puntos finales con los cuales tiene contacto nuestro sistema nervioso. ¿qué tal si empezamos de lo periférico hacia lo central?.

Órganos sensoriales periféricos:

Estos actúan como sensores o receptores de la sensibilidad y nos permiten la adecuada recepción de estímulos que finalmente serán procesados e interpretados en diferentes niveles superiores. Hay una gran variedad de estos, de acuerdo con la modalidad sensorial; es decir, existen órganos sensoriales para cada sentido especial y para la sensibilidad general.  Sin embargo, en este párrafo hablaremos brevemente de los órganos encargados de la sensibilidad táctil, mientras que los demás órganos sensoriales específicos serán expuestos en la sección dedicada al tallo cerebral. En general existen 5 tipos de mecanorreceptores, y son: corpúsculo de Pacini, corpúsculo de Meissner, corpúsculos de Krause, terminaciones nerviosas de Merkel y corpúsculo de Ruffini. Cada uno estos, se encuentra especializado en un tipo de sensibilidad específica. Es así como, los corpúsculos de Pacini reciben información relacionada con presión profunda, el de Meissner se relaciona con el tacto suave, Merkel con presión y textura, Krause con sensibilidad a estímulos fríos y Ruffini con estímulos calientes.

Nervios raquídeos o espinales:

Están conformados por las extensiones periféricas de las neuronas del ganglio de la raíz dorsal y con las fibras nerviosas originadas en las neuronas de las astas anteriores de la médula espinal. En total son 31 nervios, distribuidos de acuerdo a los segmentos medulares; es decir 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo. Estos se extienden hasta los músculos para establecer contacto sináptico con una estructura especializada del músculo conocida como unión neuromuscular. En esta última, es importante destacar el papel de la acetilcolina como neurotransmisor clave.

Médula espinal:

También conocida como cordón medular. Esta es una estructura de forma circular, excepto en la región cervical inferior y lumbosacra en donde se ensancha para dar origen al plexo braquial y lumbosacro. Su longitud es variable, pero en promedio mide 43 cm en las mujeres y 45 cm en los hombres. La extensión de la médula va desde el límite inferior del bulbo raquídeo, a nivel del foramen magno, hasta el nivel de las vértebras lumbares L1-L2.  La médula espinal está conformada por 31 segmentos, 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, y 5 sacros y 1 coccígeo. Rexed, realizó un minucioso análisis histológico de los segmentos medulares y los dividió a cada uno de estos en 10 regiones o láminas. Al igual que las demás estructuras del sistema nervioso, la médula espinal está conformada por sustancia gris y sustancia blanca, pero a diferencia del cerebro, la localización de la sustancia gris en la médula espinal es central y de la sustancia blanca es periférica. La sustancia gris tiene forma de H o de mariposa, y cada una de sus alas o brazos se denominan astas o cuernos, por tanto, tenemos dos astas anteriores y 2 astas posteriores. Las astas anteriores tienen una función motora, mientras que las posteriores tienen función sensitiva. Adicionalmente, en la médula dorsal y lumbar existe otro par de astas conocidas como astas intermediolaterales, cuya función es autonómica, específicamente simpática. La sustancia blanca de se divide en pares de cordones, estos a su vez son: cordones anteriores, laterales y posteriores. Los cordones anteriores tienen una función eminentemente motora, y su principal tracto es el corticoespinal anterior, sin embargo, por este cordón también transcurre un tracto sensitivo que es el espinotalámico anterior encargado de transmitir información relacionada con tacto y presión. El cordón lateral es sensitivo-motor, y sus dos principales tractos son el corticoespinal lateral (motor) y el espinotalámico lateral encargado de transmitir información de dolor y temperatura. Finalmente el cordón posterior tiene función sensitiva y sus principales tractos son el gracilis y el cuneatus; el primero transmite la información de sensibilidad profunda, vibración y propiocepción de los miembros inferiores, y el último transmite el misma tipo de información pero de los miembros superiores. El extremo final de la médula espinal es en forma de cono por lo que este segmento recibe el nombre de cono medular y desde allí se prolonga una extensión de la piamadre que termina por anclarse a la base del coxis y esta se conoce como filum terminale. Un aspecto a resaltar es la irrigación, en especial porque la cara anterior es irrigada por la arteria espinal anterior, mientras que la cara posterior es irrigada por dos arterias espinales posteriores. Este detalle vascular es importante ya que el daño medular de origen vascular es más posible que ocurra en la cara anterior.

Tallo cerebral:

Es una estructura fundamental en la supervivencia, ya que allí se alojan neuronas encargadas del control respiratorio y cardiovascular (especialmente en bulbo raquídeo). Esta región se divide en 3 zonas, en orden ascendente: bulbo raquídeo, puente y mesencéfalo. En toda su extensión encontramos núcleos con diferentes funciones autonómicas, sensoriales, sensitivas, motoras, etc. En particular debemos destacar que en el tallo cerebral se originan la mayoría de los nervios o pares craneales, excepto los dos primeros, es decir el olfatorio y el óptico. Todos estos tienen diferentes funciones, pero en lo que respecta a la función autonómica todos son de función parasimpática. En orden cefalocaudal, en mesencéfalo se originan los nervios craneales III y IV, oculomotor y troclear; en el puente se originan los nervios V, VI, VII y VIII, o trigémino, facial, abducens y vestibulococlear; y en el bulbo raquídeo se originan los nervios IX, X, XI y XII, glosofaríngeo, vago, accesorio o espinal e hipogloso. Otra estructura de gran relevancia clínica es la formación reticular, la cual se distribuye a lo largo de todo el tallo cerebral (incluso su límite inferior es en la médula espinal cervical) y alcanza el tálamo. Esta megaestructura se relaciona con funciones vegetativas y con el alertamiento. Por tanto, una lesión localizada allí tendría notables consecuencias sobre el estado de conciencia. A continuación revisaremos algunas de las funciones más importantes de cada nervio craneal.

Cerebelo:

Estructura fundamental en el control motor y el equilibrio, pero cuyo estudio ha revelado un gran número de funciones que hasta hace pocas décadas se desconocia. La arquitectura del cerebelo es algo compleja, pero se puede entender de una forma sencilla. Está formado por dos hemisferios, y estos a su vez están divididos en lóbulos, cada uno de los cuales se dividen en folias. También podemos dividir al cerebelo en tres regiones, una central o vermis (incluyendo la región floculonodular), una paracentral y una lateral que es representada por el mayor volumen de los hemisferios cerebelosos. La distribución de la sustancia gris y blanca sigue esta disposición: sustancia gris de la corteza cerebelosa, sustancia blanca profunda, y sustancia gris profunda o conocida como núcleos profundos del cerebelo. Estos últimos núcleos son el dentado (el de mayor volumen), el globoso y emboliforme, ambos conocidos en conjunto como núcleo interpuesto, y el fastigio. Las regiones de la corteza cerebelosa se relacionan de forma específica con los núcleos cerebelosos profundos. Por tanto cada hemisferio cerebeloso tienen una relación directa con el núcleo dentado, mientras que la región paracentral se relaciona con el núcleo interpuesto y la región vermiana con el núcleo fastigio de cada lado.

El cerebelo se conecta con el tallo cerebral a través de 3 estructuras o puentes conocidos como pedúnculos, superior, medio e inferior. La conexión con el mesencéfalo es a través del pedúnculo superior, con el puente a través del pedúnculo medio y con el bulbo a través del pedúnculo inferior. Las fibras que ingresan al cerebelo habitualmente lo hacen a través del pedúnculo cerebeloso inferior, las fibras que ingresan desde la corteza cerebral lo hacen especialmente a través del pedúnculo cerebeloso medio y las que salen del cerebelo a menudo lo hacen por medio del pendúculo cerebeloso superior.

El cerebelo, al igual que la gran parte de las regiones cerebrales, tiene una organización somatotópica, en la que las extremidades o región apendicular del cuerpo es representada en los hemisferios cerebelosos, mientras que la región axial del cuerpo tiene una representación central en el vermis. A su vez, la imagen corporal está invertida, es decir la región cefálica del cuerpo se representa en las regiones inferiores del cerebelo, y la región caudal del cuerpo se representa en las regiones superiores del cerebelo.

Tálamo:

Es la región del sistema nervioso encargada de controlar la transmisión de información desde regiones periféricas hacia el cerebro. Por tanto, se ha considerado como un marcapasos de la actividad cerebral o como un sitio de peaje en el que se da paso o no a diferentes tipos de información provenientes de ambientes externo o interno. Sin embargo, la función del tálamo es mucho más compleja y en él se integran diferentes funciones, incluyendo funciones cognoscitivas, motoras y sensoriales.

Hipotálamo:

Es la región del cerebro con el rol de control principal sobre las funciones autonómicas y también con un papel clave en el sistema límbico. De hecho, la vía simpática tiene origen en el hipotálamo posterior y los cuerpos mamilares hacen parte del conocido sistema o circuito de Papez. Junto con el tálamo son las dos estructuras más sobresalientes del diencéfalo. En esta región se producen hormonas que controlan la diuresis, la producción láctea y la función de la hipófisis. Algunos de sus núcleos están implicados en la saciedad y el hambre, la sed, el control de la temperatura corporal y conductas sexuales y de violencia.

Formación reticular:

Núcleos basales:

Cerebro:

Lóbulo frontal:

Lóbulo temporal:

Ínsula:

Lóbulo parietal:

Lóbulo occipital: