Temblor y parkinsonismo
Trastornos extrapiramidales
El abordaje de pacientes afectados por enfermedades neurológicas con frecuencia representa un reto clínico. A menudo se requiere de un enfoque sindromático en el que se agrupan signos y síntomas que se relacionan con una topografía o un sistema neurológico definido y que a su vez podrían indicar el origen o etiología de la enfermedad.
Dentro de los grandes síndromes neurológicos encontramos el síndrome extrapiramidal. El término extrapiramidal fue usado por primera vez por Wilson al realizar la descripción de la degeneración hepatolenticular también conocida como enfermedad de Wilson. A pesar de que los pacientes afectados por esta patología tenían alteraciones motoras, éstas eran distintas a las observadas en enfermedades del sistema piramidal. Desde las primeras descripciones del síndrome extrapiramidal se ha establecido una clara relación con estructuras profundas del sistema nervioso central, incluyendo los núcleos basales (caudado, putamen, globo pálido, núcleo subtalámico, etc.), algunos núcleos talámicos, la sustancia nigra, núcleo rojo y núcleo pedúnculo-pontino. Todas estas estructuras también son conocidas como sistema extrapiramidal. Los núcleos caudado y putamen se describen frecuentemente en la literatura como núcleo estriado, mientras el putamen y el globo pálido a menudo descritos como núcleo lenticular.
Desde el punto de vista bioquímico varios neurotransmisores han sido implicados en el funcionamiento y alteración de los distintos componentes del sistema extrapiramidal. Entre estos, los más destacados son la dopamina, glutamato, GABA, acetilcolina, serotonina, noradrenalina y adenosina. Además de los componentes estructurales y de los neurotransmisores del sistema extrapiramidal, existen conexiones complejas entre los distintos núcleos mencionados. Algunos modelos hipotéticos han sido descritos para tratar de comprender el funcionamiento de los núcleos basales y estructuras relacionadas, además de su expresión clínica cuando se ven afectados. Sin embargo estos modelos son imperfectos y son objeto de intenso debate.
El síndrome extrapiramidal usualmente se asocia con trastornos del movimiento o movimientos anormales, además de alteraciones en el tono y la postura, entre otras manifestaciones. La forma más sencilla de clasificar los pacientes con trastornos del movimiento es en aquellos con exceso y aquellos con disminución del movimiento voluntario o automático no relacionado con debilidad o espasticidad. De esta manera, clínicamente los trastornos del movimiento pueden ser clasificados en hipocinéticos e hipercinéticos, exigiendo enfoques diagnósticos y terapéuticos distintos en cada caso.
Trastornos hipocinéticos
Los trastornos hipocinéticos se caracterizan por grados variables de bradicinesia e hipocinesia. El término bradicinesia se usa para describir la lentitud o disminución en la velocidad del movimiento, mientras la hipocinesia hace referencia a la disminución en la amplitud del mismo. El parkinsonismo es el síndrome más representativo de los trastornos hipocinéticos, en el que además de la bradicinesia e hipocinesia también se encuentra rigidez y/o temblor. Es importante destacar que el temblor es un signo hipercinético, mientras la bradicinesia, hipocinesia y rigidez son signos hipocinéticos.
Al evaluar los movimientos de las extremidades o segmentos corporales, es necesario examinarlos de forma individual, por ejemplo extremidad por extremidad y a través de diferentes pruebas, que incluyan movimientos repetitivos e intentando lograr arcos completos de movimiento.
Bradicinesia: En la literatura a menudo se usa de forma indistinta los términos bradicinesia e hipocinesia, siendo bradicinesia el término que con mayor frecuencia se emplea para describir la disminución de ambas características (velocidad y amplitud). Manifestaciones clínicas del parkinsonismo debidas a la bradicinesia incluyen el claro enlentecimiento corporal, con marcha lenta, pasos cortos, disminución en el balanceo de las extremidades, hipomimia facial, pobre deglución de la saliva con acumulación de la misma en la cavidad oral, micrografía, entro otros.
Rigidez: es la resistencia a los movimientos pasivos de los diferentes segmentos corporales, alrededor de un eje de articulación. Este aumento en la resistencia se presenta durante todo el arco de movimiento e incluso en igual grado al realizar movimientos de flexión y extensión. Usualmente la rigidez es explorada en extremidades superiores e inferiores pero el examen también debe incluir movimientos pasivos cefálicos (flexión y extensión). Al evaluar un segmento corporal se puede percibir aumento en la resistencia con los movimientos voluntarios de otros segmentos corporales no evaluados en ese momento, fenómeno descrito como signo de Froment. Varias denominaciones son frecuentemente utilizadas para describir la rigidez, incluyendo rigidez en rueda dentada y rigidez en tubo de plomo.
Trastornos hipercinéticos
A diferencia de los trastornos hipocinéticos, en los hipercinéticos existe un exceso de movimientos, cada uno con características distintivas. Entre estos trastornos se destaca el temblor, corea y atetosis, balismo, distonía, mioclonus, tics y otros menos frecuentes. Es importante tener en cuenta que el término discinesia es utilizado como sinónimo de hipercinesia.
Temblor: se refiere a movimientos oscilatorios, usualmente rítmicos y regulares que afectan una o más partes del cuerpo. Estos movimientos se deben a contracción alternante de músculos agonistas y antagonistas. Las partes del cuerpo más frecuentemente afectadas son las extremidades, la cabeza, la lengua, el mentón y las cuerdas vocales. Al evaluar el temblor es importante describir la frecuencia, localización y amplitud del movimiento, además de establecer las circunstancias en las que éste se presenta o se exacerba. De esta forma se puede clasificar en temblor de reposo o de acción. Dentro de este último también se debe especificar si es postural o de intención.
Varios tipos de temblor han sido descritos, entre ellos el temblor esencial, fisiológico aumentado, parkinsoniano, cerebeloso, distónico, rubral (o de Holmes), ortostático, asociado a tareas específicas y el psicogénico.
El temblor en reposo más conocido es el temblor parkinsoniano. Dentro de las características principales de este tipo de temblor, además de la presentación en reposo, esta la frecuencia, que usualmente oscila entre 3 a 6 Hz y generalmente involucra los dedos pulgar e índice, llevando a la descripción semiológica de temblor en “cuenta monedas” (pill-rolling). Otra característica es la existencia de un tiempo de latencia (pocos segundos) antes de la aparición del temblor, característica descrita como temblor re-emergente. De esta manera podemos encontrar que en un paciente sin aparente o con dudoso temblor de sus extremidades, éste se haga evidente tras pedirle que las relaje, cierre los ojos y realice una operación matemática sencilla en voz alta, como hacer una resta secuencial. Debido a que los síndromes parkinsonianos no solo incluyen a la enfermedad de Parkinson (causa más frecuente), sino también otras patologías distintas aunque con manifestaciones similares, ciertas variaciones se pueden presentar entre cada una de estas, tales como la simetría, los segmentos corporales predominantemente afectados y grados variables de combinación de los signos cardinales del parkinsonismo.
La característica principal del temblor ortostático es su alta frecuencia, que en ocasiones hace que sea difícilmente perceptible. El temblor rubral (de Holmes) se caracteriza por predominar en posturas definidas y por su gran amplitud y baja (o intermedia) frecuencia. En el temblor distónico se combinan estos dos tipos de trastornos hipercinéticos y en el temblor cerebeloso podemos observar signos como dismetría y disinergia durante un movimiento de precisión (temblor de acción-intención).
Corea y atetosis: estos dos tipos de trastornos hipercinéticos usualmente se acompañan y tienen características similares. La corea se refiere a movimientos involuntarios, irregulares, sin propósito, arrítmicos, abruptos, rápidos, cortos, que parecieran migrar de un segmento corporal a otro, incluso afectando los dos lados del cuerpo de forma secuencial. El término corea proviene del griego choreiaque significa baile y que hace alusión a ese componente migratorio de los movimientos. Estos movimientos son impredecibles en tiempo, dirección y duración y se acompañan de otras características importantes como la impersistencia motora y la paracinesia. La impersistencia motora es la incapacidad para mantener una contracción sostenida como la protrusión de la lengua o el agarre del dedo del examinador (signo del ordeño). La paracinesia hace referencia a camuflar el movimiento y hacerlo parecer con propósito, como por ejemplo peinarse, halarse la camisa o sobarse alguna parte del cuerpo.
La atetosis es un movimiento lento, de torsión continua que impide el mantenimiento de una postura estable y típicamente involucra los segmentos distales de las extremidades (manos y pies), más que proximal, aunque puede comprometer también cara, cuello y tronco.
Balismo: se refiere a movimientos coreicos de gran amplitud que afecta los segmentos proximales de las extremidades y que a su vez lleva a movimientos bruscos, que semejan lanzamientos o golpes. Usualmente se presenta de forma unilateral, recibiendo la denominación de hemibalismo y a menudo se asocian con lesiones del núcleo subtalámico contralateral e infartos lacunares en el núcleo estriado contralateral.
Distonía: la definición de distonía permanece aun en controversia debido a la complejidad de este trastorno. Algunos autores discuten si la distonía es un signo, un síntoma o una enfermedad por lo que usualmente requiere establecer una fenomenología acompañante característica. Dentro de esta fenomenología se deben evaluar las características del movimiento, cuya velocidad y amplitud son intermedias y el ritmo no demasiado regular. Usualmente la distonía lleva a una posición sostenida con evidencia clínica y/o electromiográfica de contracción muscular activa, induciendo posturas anormales. La duración de estas posturas puede ser breve (tipo espasmo), lento (atetoide) o rápido (mioclónico), aunque usualmente son prolongadas, dolorosas y afectando el mismo grupo muscular.
Dentro de los signos acompañantes más relevantes se encuentra el punto nulo (punto del arco de movimiento en el que la distonía mejora), el estado de función (movimientos no relacionados con la parte del cuerpo afectada que mejoran o empeoran la distonía), la distonía en espejo (movimiento distónico en la extremidad afectada inducido por el movimiento de la extremidad contraria) y la co-contracción (contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas), además de la tarea específica (distonía del escribano) y el gesto sensorial (mejoría de la distonía al tocar la región afectada).
Mioclonus: hace referencia a movimientos mioclónicos, involuntarios, súbitos y breves, causados por contracciones musculares que semiológicamente pueden ser positivas o negativas, dependiendo de la dirección del movimiento en el plano vertical. El mioclonus negativo más común es la asterixis que se puede presentar en trastornos metabólicos como la encefalopatía hepática y otras alteraciones del SNC. También es importante especificar si es de acción o en reposo y la ritmicidad, siendo la mayoría arrítmicos (aunque el mioclonus palatal y el ocular pueden ser rítmicos).
Tics: son movimientos anormales (tics motores) o sonidos anormales (tics fónicos) que son precedidos por una sensación no confortable y que llevan a la necesidad de liberarla generando una acción. Aunque son considerados movimientos involuntarios pueden ser suprimidos transitoriamente de forma voluntaria. El conjunto de tics fónicos y motores pueden ser vistos en el síndrome de Guilles de La Tourette.
Parkinsonismo
El parkinsonismo es un síndrome clínico, caracterizado por bradicinesia, rigidez, temblor de reposo e inestabilidad postural. La bradicinesia es el criterio sine qua non del parkinsonismo.
La EP idiopática es la principal causa de parkinsonismo en adultos. La enfermedad cerebrovascular, el PIM y una serie de trastornos neurodegenerativos conocidos en conjunto como parkinsonismos atípicos son otras de las causas de este síndrome clínico. Estos trastornos pueden diferenciarse de acuerdo a sus características clínicas y resulta importante ya que tienen implicaciones diagnósticas, terapéuticas y de pronóstico distintas. Entre estos trastornos, el PIM representa la causa principal de parkinsonismo secundario en el mundo.
Enfermedades caracterizadas por trastornos del movimiento
Existe una amplia gama de enfermedades que clínicamente se caracterizan por trastornos del movimiento. Quizás la más conocida es la enfermedad de Parkinson idiopática, aunque también existen otras enfermedades con características similares que pueden ser agrupadas en varias categorías. Dentro de éstas, el parkinsonismo secundario (medicamentoso, vascular, asociado con hidrocefalia de presión normal), síndromes de parkinsonismo plus o atípico (parálisis supranuclear progresiva, degeneración corticobasal, atrofia mulsistémica y enfermedad con cuerpos de Lewy) y otros trastornos neurodegenerativos.
Los pacientes con parkinsonismo pueden presentar una combinación de trastornos hipercinéticos e hipocinéticos. Por ejemplo, el paciente con enfermedad de Parkinson presenta bradicinesia (trastorno hipocinético), frecuentemente acompañada de temblor en reposo (trastorno hipercinético). En otras enfermedades, como la enfermedad de Huntington se puede encontrar movimientos coreicos, atetósicos y distónicos en conjunto con deterioro cognitivo. La combinación de corea y tics también puede ser encontrada en enfermedad de Huntington, neuroacantosis y en síndrome de Guilles de La Tourette. En la corea de Sydenham se puede encontrar movimientos coreicos y atetósicos.
Evaluación del paciente con trastornos del movimiento
En el síndrome extrapiramidal la observación clínica juega un papel fundamental. El aspecto inicial y más importante es establecer la fenomenología del movimiento e identificar si realmente se trata de un movimiento anormal. Para lograr este objetivo nos debemos basar en las características clínicas clásicas previamente descritas para cada trastorno. Por ejemplo, en el caso de las distonías, otro tipo de lesiones no extrapiramidales, tales como las neuropatías periféricas o mielopatías pueden inducir movimientos similares que lleven a la confusión en el diagnóstico.
En muchos casos el trastorno extrapiramidal se caracteriza por una combinación de movimientos anormales. En tal caso, es fundamental identificar todos los tipos de movimientos anormales que presenta el paciente y a continuación identificar cuál de todos es el tipo que predomina. Reconocer el tipo dominante de movimiento usualmente es fácil en las etapas tempranas de la enfermedad. Sin embargo, en pacientes con enfermedades neurológicas más avanzadas estas características típicas se pueden ver enmascaradas por complicaciones inherentes a la enfermedad.
El siguiente paso será evaluar la presencia de otros signos neurológicos no extrapiramidales y finalmente de signos no neurológicos. Por ejemplo, en un paciente con enfermedad de Wilson se puede encontrar además de la distonía, signos piramidales y de hepatopatía, así como deposito de metales pesados como el cobre en estructuras no neurológicas como la córnea (anillo de Kayser-Fleischer). Hallazgos de signos de disfunción autonómica en un paciente con parkinsonismo puede indicar el diagnóstico de atrofia multisistémica.
Una vez reconocidos en el paciente todos los trastornos del movimiento, el trastorno predominante e identificados los signos neurológicos y no neurológicos asociados podremos definir un diagnóstico sindromático más específico que nos permita identificar la etiología de la enfermedad y así establecer su manejo y pronóstico.
Enfermedades que puedas simular trastornos del movimiento
Algunos trastornos como depresión se acompañan de signos y síntomas somáticos que pueden confundirse con bradicinesia/hipocinesia. Los pacientes depresivos pueden tener movimientos corporales lentos, disminución en la gesticulación y falta de reactividad y en casos graves incluso estados catatónicos.
En el hipotiroidismo podemos encontrar signos como hipotermia, bradicardia, mixedema, disfonía y miotonía, así como hipocinesia, debilidad y letargia pero es importante tener en cuenta que hay ausencia de rigidez y pérdida de los reflejos posturales que si se pueden encontrar en un paciente con parkinsonismo.
La evaluación del paciente anciano representa un reto clínico ya que se deben diferenciar signos asociados con el envejecimiento normal de signos patológicos. En los pacientes ancianos la marcha puede ser insegura, cautelosa, de pasos cortos, lenta, en ocasiones con dificultad para iniciarla, pero sin la presencia de otros signos parkinsonianos.
La espasticidad (signo piramidal) a menudo se debe diferenciar se la rigidez (signo extrapiramidal). En ambos casos existe aumento del tono muscular, pero la diferencia fundamental reside en que en la rigidez el aumento del tono se presenta a lo largo de todo el arco del movimiento, mientras que en la espasticidad una vez superada la resistencia se completa el arco de movimiento sin dificultad.
Las crisis epilépticas son descritas como un diagnóstico diferencial de trastornos hipercinéticos del movimiento. Diferenciar entre una crisis hipermotora y una discinesia paroxística a menudo es difícil y requiere de evaluaciones repetidas y ayudas diagnósticas. Crisis focales pueden generar movimientos segmentarios como sacudidas de una extremidad que lleven a confusión con un movimiento coreico o distónico.
Enfermedad de Parkinson (EP)
La primer descripción de la enfermedad fue realizada por James Parkinson en 1817 y publicada en un documento titulado an essay on the shaking palsy. En este documento, James Parkinson describió 6 pacientes que se caracterizaban por sacudidas involuntarias en reposo, compromiso simétrico, postura flexionada, lentitud motriz y marcha festinante. Más adelante, Jean Martin Charcot destacó a la bradicinesia como el síntoma más relevante y rechazó el término parálisis agitante dado que estos pacientes no tenían parálisis y prefirió darle el nombre de enfermedad de Parkinson, en honor a James Parkinson. Las mejores descripciones de la enfermedad en el siglo XIX fueron realizadas por Sr. William Gowers.
Definición
La EP idiopática es una enfermedad cuya definición ha tenido notables cambios desde sus primeras descripciones hasta hoy, en parte, debido a la mayor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos y genéticos involucrados. Sin embargo, aun estamos lejos de un consenso claro a cerca de su definición.
James Parkinson destacó 2 síntomas motores como marcadores de la enfermedad, el temblor involuntario y la tendencia a la flexión del tronco y la festinación durante la marcha. La festinación hace referencia al cambio de velocidad durante la marcha, al iniciar de forma lenta y con dificultad y pasar a una velocidad rápida y sin control. Posteriormente, la definición de la EP evolucionó y se destacó a la bradicinesia, la rigidez, el temblor de reposo y la inestabilidad postural como las manifestaciones características de la enfermedad. Además, las inclusiones o cuerpos de Lewy empezaron a ser considerados como el marcador patológico de la enfermedad. En años siguientes, se comprendió que otras proteínas también estaban involucradas en la fisiopatología de la enfermedad. Dentro de estas, la más estudiada hasta ahora es la alfa sinucleína y por tanto hoy la EP es considerada como el prototipo clásico de las alfa sinucleinopatías. En 2014, la International Parkinson and Movement Disorders Society(MDS), redefinió la EP con base en el conocimiento reciente e incluyo el síndrome clínico motor la buena respuesta a la levodopa, características clínicas típicas y ausencia de marcados sugestivos de otra enfermedad además de confirmación patológica de depósitos de alfa sinucleína y perdida de neuronas dopaminérgicas en la pars compacta de la sustancia nigra.
En 2015, la MDS publicó los nuevos criterios clínicos de la EP. Dentro de estos también se resaltan las manifestaciones no motoras, tales como hiposmia, depresión, ansiedad, trastornos del sueño REM, entre otros. Estas últimas, a menudo preceden, incluso por décadas a las manifestaciones motoras de la enfermedad.
Epidemiología
La EP idiopática es la principal causa de parkinsonismo en el mundo (Lang 1998). Es considerado el segundo trastorno neurodegenerativo más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer. Algunos investigadores ha describen que al menos 1 millón de personas sufren de este trastorno en Norteamérica y que podrían existir alrededor de 7,5 millones de casos en el mundo. En general, se estima una prevalencia poblacional de 0,3% y en mayores de 60 años de hasta 1%. La incidencia de este trastorno ha sido estimado entre 8 y 18 casos nuevos por 100000 habitantes año. La edad promedio de inicio de las primeras manifestaciones es entre la sexta y séptima década de la vida y podría ser más frecuentes en personas de raza blanca y en hombres.
Fisiopatología
La EP es un trastorno neurodegenerativo que afecta diversas regiones cerebrales, en especial a las neuronas dopaminérgicas en la pars compacta de la sustancia nigra. Braak describió los estadios de la enfermedad tomando como base los hallazgos en patología. Estas etapas o fases conocidas como etapas de Braak describen el deterioro de sistemas neuronales con un curso ascendente, iniciando incluso en el sistema nervioso periférico y afectando posteriormente estructuras del tallo cerebral como el locus ceruleus, el núcleo motor dorsal del vago, los núcleos olfatorios, los núcleos sertoninérgicos del Rafé, la pars compacta de la sustancia nigra, los núcleos basales, el núcleo basal de Meynert y finalmente diversas regiones de la corteza cerebral. Este compromiso neurodegenerativo explica muchas de las manifestaciones motoras y no motoras de la enfermedad e incluso deja ver la razón por la cual las manifestaciones no motoras pueden preceder al desarrolla de las manifestaciones motoras.
También se han descrito algunos modelos que intentan explicar la interrelación entre los distintas regiones de los núcleos basales, la corteza cerebral, el talámico y núcleos del tallo cerebral. Sin embargo, estos modelos son sólo una aproximación teórica y no terminan por explicar todos los fenómenos que presentan los pacientes afectados por esta enfermedad.
Desde hace algunos años se han descritos algunas proteínas involucradas en la fisiopatología de la EP. Dentro de estas, la más destacada ha sido la alfa sinucleína, al punto de ser reconocida en la actualidad como marcador de la enfermedad. Actualmente, se considera que la EP pertenece al grupo de las llamas sinucleinopatías. La alfa sinucleína cuenta con mecanismo de producción y de eliminación, manteniendo un equilibrio celular. El proceso de eliminación de esta proteína se da gracias a un proceso conocido como ubiquitinización.
El plegamiento anormal de la alfa sinucleína lleva a la formación de oligomeros anormales de la proteína que terminan por agregarse de forma intracelular, llevando a la muerte celular. Mutaciones del gen de la parkina y el UCH-L1 alteran el proceso de ubiquitinización.
Manifestaciones clínicas
La EP se caracteriza por diversas manifestaciones motoras y no motoras. Las primeras han sido las más conocidas y sobre las cuales se han establecido los criterios diagnósticos. Sin embargo, en la actualidad, se conoce que las manifestaciones no motoras no sólo pueden preceder a las motoras, incluso en décadas, sino que además generan discapacidad notable en los pacientes.
Manifestaciones motoras
Las manifestaciones cardinales de la EP son la bradicinesia con rigidez y/o temblor de reposo. El parkinsonismo de la EP suele tener un inicio unilateral, pero que avanza en los primeros años a un compromiso bilateral, aunque conservando la asimetría, generalmente con mayor severidad de las manifestaciones en el lado de inicio de la enfermedad. A continuación se realizará una descripción de las manifestaciones cardinales.
Temblor: se refiere a movimientos oscilatorios, usualmente rítmicos y regulares que afectan una o más partes del cuerpo. Estos movimientos se deben a contracción alternante de músculos agonistas y antagonistas. En la EP, el temblor es el síntoma inicial en aproximadamente el 70% de los casos. Este predomina en reposo y generalmente es de baja frecuencia (oscila entre 4 a 6 Hz) e involucra los dedos pulgar e índice, llevando a la descripción semiológica de temblor en “cuenta monedas” (pill-rolling). El temblor de acción y/o postural también se pueden presentar (aunque menos característicos). El temblor puede ser facilitado por la distracción y tener un tiempo de latencia por lo que también se le describe como temblor re-emergente. Otras regiones corporales afectadas suelen ser las extremidades inferiores y la región cefálica, en especial el mentón, labios y lengua. Usualmente el temblor es intermitente y empeora bajo algunas situaciones. Otra característica del temblor de la EP es su buena respuesta a la terapia dopaminérgica, en especial a la Levodopa.
Bradicinesia: en la literatura a menudo se usa de forma indistinta los términos bradicinesia e hipocinesia, siendo bradicinesia el término que con mayor frecuencia se emplea para describir la disminución de ambas características (velocidad y amplitud). Manifestaciones clínicas del parkinsonismo debidas a la bradicinesia incluyen el claro enlentecimiento corporal, con marcha lenta, pasos cortos, hipomimia facial, disminución del parpadeo, pobre deglución de la saliva con acumulación de la misma en la cavidad oral (pseudo-sialorrea), micrografía, entro otros. Por tanto, suele ser la manifestación cardinal más incapacitante, además de la más frecuente (más del 90% de los casos). Para el paciente, en ocasiones, es difícil describir este síntoma ya que lo asocia con debilidad o incoordinación. En miembros superiores tiende a iniciar de forma distal y en miembros inferiores se asocia con alteración de la marcha.
Rigidez: es el incremento de la resistencia a los movimientos pasivos de los diferentes segmentos corporales, alrededor de un eje de articulación. Este aumento en la resistencia se presenta durante todo el arco de movimiento e incluso en igual grado al realizar movimientos de flexión y extensión. Se ha calculado que hasta el 90% de los pacientes con EP pueden tener esta manifestación, usualmente es unilateral y concuerda con el lado del temblor. Este signo cardinal se asocia con dolor, mano estriada, posturas distónicas, pobre balanceo de las extremidades e incluso fenómenos de congelación de la marcha y deformidades óseas. Varias denominaciones son frecuentemente utilizadas para describir la rigidez, incluyendo rigidez en rueda dentada y rigidez en tubo de plomo.
Inestabilidad postural: se refiere a la alteración en los reflejos posturales, mediados centralmente. La sensación de inestabilidad y la tendencia a caer lleva a un aumento en el riesgo de lesiones. Usualmente ocurre tarde en el curso de la enfermedad y por tanto ya no es considerada como una manifestación cardinal e incluso su aparición en fases tempranas de la enfermedad debe hacer sospechar un diagnóstico diferencial. La forma en que se evalúa clínicamente es a través del pull test o test del empujón. Esta alteración en los reflejos posturales se asocia con la marcha festinante, ya que el paciente continuamente tiene que buscar el punto de equilibrio corporal durante la marcha. La inestabilidad postural también se asocia con discapacidad ya que en casos severos el paciente puede requerir asistencia para su marcha e incluso el uso de silla de ruedas. Cabe destacar que de todas las manifestaciones de la EP, es una de la que menos responde a la terapia dopaminérgica.
Manifestaciones no motoras
La EP es un trastorno neurodegenerativo que no sólo afecta estructuras núcleo basales y dopaminérgicas. Braak y col, describieron seis estadios de progresión clínico-patológica en la EP. Esta progresión implica un compromiso desde el sistema nervioso periférico hasta el sistema nervioso central. Estos fenómenos neuropatológicos explicarían muchas de las manifestaciones clínicas vistas en la EP, en especial las manifestaciones no motoras.
Las manifestaciones no motoras incluyen la hiposmia, constipación, urgencia urinaria, trastornos del comportamiento del sueño REM, fatiga, dolor, ansiedad y depresión, entre otras.
Fenotipos
La predominancia de unas manifestaciones cardinales sobre otras en los pacientes ha llevado a la descripción de fenotipos clínicos. En la actualidad se reconocen tres fenotipos, el tremórico o tembloroso, el rígido-acinético y el congelamiento primario de la marcha. El fenotipo tremoroso se asocia con menor velocidad de progresión, menor alteración cognitiva asociada y mejor respuesta a las terapias dopaminérgicas.
Etiología
Se ha descrito que entre 85% y 90% de los casos de EP son esporádicos, de causa desconocida y por tanto conocidos como EP idiopática. También se han descritos algunos factores ambientes y genéticos, los primeros explicando algunos casos en personas mayores de 50 años y los segundos en casos de personas jóvenes. Dentro de estos factores se ha implicado a la exposición a plaguicidas y herbicidas, vivienda en zonas rurales, pozos como fuentes de agua, trabajo como agricultores, etc. Sin embargo, ningún factor ambiental ha probado ser causa de la enfermedad de Parkinson. Dentro de los tóxicos, quizá los más conocido son el MPTP, paraquat y la rotenona. El MPTP ha sido vinculado con el desarrollo de un síndrome similar al Parkinson en personas drogadictas del norte de California. Se cree que el MPTP al atravesar la membrana de la célula dopaminérgica se convierte en una forma reactiva MPP+ y este a su vez podría actuar como una toxina mitocondrial para las células dopaminérgicas. Sin embargo, esto último sólo ha sido demostrado en modelos animales y no ha sido posible atribuir algún caso esporádica de EP a MPTP. Tanto el MPTP, como el paraquat y la rotenona actúan como inhibidores selectivos del complejo I mitocondrial llevando a depleción de dopamina. Metales como el zinc, cobre, mercurio, hierro, manganeso, plomo y aluminio también han sido asociados con acumulación en la porción compacta de la sustancia nigra y el desarrollo de estrés oxidativo. Algunos autores han sugerido que el tabaquismo podría actuar como un factor protector. Sin embargo, esta posible asociación podría ser explicado por el efecto de productos del tabaco favoreciendo la descarga de dopamina, puede actuar como antioxidante y altera la MAO-B. El consumo de café también ha sido implicado como un posible factor protector. Este ha sido explicado porque la cafeína actúa como inhibidor del receptor A2 de adenosina. Esto ha sido consistente en estudios en hombres. En mujeres al parecer el efecto de la adenosina depende de la TRH (estrógenos), ya que estos bloquean el metabolismo de la cafeína.
Algunos autores consideran que entre entre el 5% y 15% de los casos de EP se podrían considerar casos familiares. Múltiples mutaciones asociadas con EP han sido descritas. En este último sentido se ha descrito la conocida teoría de la doble afección patológica, en la que un factor genético puede establecer una predisposición para el desarrollo de la enfermedad y uno o varios factores ambientales podrían actuar como disparador o desencadenante del proceso patológico.
La causa de la EP no ha sido bien establecida. Algunos investigadores centran sus estudios en fenómenos inflamatorios, otros en estrés oxidativo, exitoxicidad y disfunción mitocondrial, así como agregación de proteínas con la formación de cuerpos y neuritas de Lewy, procesos que derivan en muerte celular. Sin embargo, no se sabe cual de estos fenómenos origina la cascada de procesos patológicos o cuales de estos tienen un vinculo directo con el desarrollo de la enfermedad y cuáles son sólo epifenómenos, sin una vinculación directa.
Queda pendiente subir info acerca del tratamiento del Parkinson y acerca de temblor esencial… de igual forma pueden consultar textos como el libro de la CIB, en especial por lo práctico que podría resultar su consulta. Espero que a futuro está página maneje una información mucho más amplia y se pueda convertir en una referencia completa para el estudiante del curso de neurología.
Casos clínicos.
Caso 1.
Enfermedad de Parkinson.
Paciente quien describe historia de temblor en mano izquierda desde principios de 2017. Ahora con temblor también en pierna izquierda. Esta queja es permanente, ha sido progresiva y le interfiere en las actividades diarias. Se le caen cosas de las manos, se siente lenta. Cuando toma licor se aumenta el temblor. Manifestaciones no motoras: pesadillas ocasionales, estreñimiento, ha tenido crisis depresivas, algunos episodios de mareo tras pasar a bipedstación rápida, se mantiene agotada, cansada. No hay historia de hiposmia o alteración del gusto.
En el examen destaca rigidez y bradicinesia del hemicuerpo izquierdo con predominio en miembro superior izquierdo.
Caso 2.
Parkinsonismo inducido por medicamentos.
Caso 3.
Parkinsonismo vascular.
Caso 4.
Parálisis supranuclear progresiva + síndrome cortico-basal.
Caso 5.
Temblor esencial.
Caso 6.
Trastorno del sueño REM.
