Cefalea y migraña

Cefaleas secundarias

Se trata de aquellas que son causadas o están asociadas con una condición médica subyacente. Como lo mencionamos previamente, existe una gran cantidad de causas de cefalea secundaria, algunas condiciones no asociadas con enfermedades graves, tales como espasmos cervicales o infecciones en los senos paranasales. Sin embargo, en esta categoría también se consideran causas que podrían amenazar la vida, tales como tumores, abscesos, infecciones o sangrados, entre otras. Es importante destacar la cefalea por sobreuso de analgésicos y la cefalea asociada con el síndrome de apnea del sueño en virtud de su frecuencia en nuestra población.

Para mayor información acerca de la clasificación de cefaleas según la IHS, les sugiero revisar el siguiente link: http://www.sen.es/pdf/2014/cic3_beta.pdf

Banderas Rojas (Red Flags)

La cefalea puede ser el síntoma principal de enfermedades que ponen en peligro la vida de las personas, tales como lesiones ocupantes de espacio de origen tumoral, vascular, infecciosas, o de trastornos sistémicos.

Existen algunas tablas de banderas rojas, así como mnemotécnicas que podrían ser de utilidad en su práctica clínica. A continuación, se describirá la expresión SNOOP (usada como mnemotecnia) útil para el médico. Después de esto, vendrán 2 tablas adicionales, en la primera se ampliaran las banderas rojas y en la segunda se describirán algunas indicaciones directas para que el paciente asista al servicio de urgencias en caso de presentarlas.

Neurologic: síntomas neurológicos o signos anormales:confusión, alteración del estado de conciencia o de alerta, papiledema, síntomas o signos neurológicos focales, signos meníngeos o crisis convulsivas.

Onset: inicio reciente o inicio súbito:cefalea que inicia después de los 50 años, o cefalea inicio súbito (llamada en trueno).

Other: otros signos o condiciones asociadas:trauma encefálico, uso de drogas psicoactivas, exposiciones tóxicas, cefalea que despierta a la persona, o cefalea que empeora con maniobras de válsala o es precipitada por tos, ejercicio o actividad sexual.

Previous: historia de cefalea previa con progresión de la cefalea o cambio en frecuencia, severidad o signos clínicos.

Migraña

Esta es el prototipo clásico de cefalea primaria. Se ha estimado una prevalencia en la vida entre 3-22%, de presentación más frecuente en mujeres, con una relación 3:1 respecto a los hombres, y con una edad de inicio de síntomas entre el final de la primera y el inicio de la tercera década de la vida. Pero, ¿qué es la migraña?, clínicamente se han definido algunos criterios que permiten establecer el diagnóstico de esta, los cuales se basan en la cefalea como síntoma central; sin embargo, la migraña es más que sólo cefalea. La migraña es un trastorno neurológico complejo caracterizado por una gran cantidad de síntomas, que en ocasiones, pueden tornarse altamente discapacitantes. Estos síntomas, a menudo, reflejan la alteración de sistemas relacionados con la percepción y procesamiento de información relacionada con la sensibilidad y el sistema nervioso autónomo.

Manifestaciones clínicas y fases de las crisis de migraña

Como lo describimos previamente, la migraña se caracteriza por numerosos síntomas, los cuales podemos clasificar de acuerdo a sí aparecen previo a una crisis (síntomas prodrómicos y auras), durante las crisis o posterior a estas. A continuación describiremos estas manifestaciones.

Síntomas prodrómicos: estos síntomas suelen aparecer varias horas, e incluso días, antes del ataque de migraña. Dentro de estos síntomas destacan los cambios del ánimo, incluyendo síntomas de depresión, ansiedad o irritabilidad, además de hipersensibilidad no dolorosa al tacto, la luz, el ruido y/o los olores, fatiga, lentitud, bostezos, constipación o diarrea, incremento de la frecuencia urinaria e intolerancia al uso de prendas o elementos como el saco, o joyería.

Auras de migraña: son síntomas que aparecen minutos antes de una crisis, habitualmente entre 5 y 15 minutos, y con frecuencia son buenos predictores de la inminencia de estas. Las auras, a menudo, tienen una duración de 5 a 60 minutos y pueden generar limitaciones funcionales en el paciente. Estas manifestaciones son variadas y se pueden clasificar de acuerdo al tipo de síntomas en: visuales, sensoriales, del habla o del lenguaje, motoras, del tallo cerebral o retinianas, siendo las dos primeras, las más frecuentes. Algunas de las auras pueden ser extrañas o generar gran preocupación en los pacientes que las experimentan por primera vez.

Dentro de las auras visuales existen numerosas formas de presentación, tales como los fosfenos y fotopsias, escotomas positivos y/o negativos, además de otras menos frecuentes y mucho más extrañas. Las manifestaciones visuales pueden ser descritas por los pacientes como líneas, puntos, estrellas, visión borrosa o distorsiones visuales y estas pueden moverse a través del campo visual, usualmente afectando sólo un lado de la visión y pueden desaparecer al cerrar los ojos.

Las auras sensoriales también pueden ser positivas o negativas, es decir pueden haber síntomas sensitivos molestos o dolorosos como parestesias o sensación de hormigueo, o también disminución o perdida transitoria de la sensibilidad. Estos síntomas pueden ser de localización en la cara o las extremidades. Ejemplos de auras del lenguaje o del habla, puede ser dificultad en la expresión de las palabras  o problemas en la recepción del lenguaje.

Fase  de crisis: la manifestación principal es el dolor, y sus características, a menudo, son muy variables. La localización del dolor frecuentemente es unilateral o hemicraneal, además de alternante; es decir, el lado más afectado puede variar entre crisis y el dolor también puede migrar entre la región frontal, temporo-parietal o cervico-occipital. La localización bilateral también se puede presentar y no es una característica que descarte el diagnóstico. Otra característica común es que el dolor puede afectar regiones peri y/o retro-orbitarias o peri-auriculares. El tipo de dolor, habitualmente, es pulsátil, pero también puede ser descrito como opresivo, tipo punzadas o corrientazo, así como descripciones un poco más extrañas, tales como sensación de «un líquido derramándose en la cabeza» o de «un animal caminando». La descripción de las sensaciones implica un alto grado de subjetividad en la medida que sólo la persona afectada puede hacer una descripción de su dolencia. La intensidad del dolor también puede variar de intensidad leve a severa y la duración puede ir desde un par de horas (4 horas, de acuerdo con los criterios IHS) a varios días (3 días, de acuerdo con los criterios IHS). Aunque las crisis de migraña pueden ocurrir en cualquier momento del día, no es común que las crisis despierten al paciente. Algunos factores pueden empeorar el dolor, tal como sucede con la actividad física o estímulos sensitivos intensos. Algunos síntomas pueden acompañar al dolor y dentro de estos se destaca: nauseas, emesis, foto, sino y osmofobia, además de sensación de mareo o vertiginosa.

Fase  postdrómica: una vez resuelta la cefalea, los pacientes pueden continuar experimentando algunos síntomas antes de alcanzar una recuperación completa. En algunos casos, esta recuperación puede tardar horas, e incluso días. Entre estas manifestaciones destaca la sensación de decaimiento, pesadez, hambre intensa, ánimo bajo o síntomas depresivos, enlentecimiento cognitivo y disminución de la atención.

Aunque la International Headache Society ha establecido una serie de criterios diagnósticos, estos habitualmente no son aplicados de forma estricta en la práctica clínica, pero que siempre resulta importante tenerlos en cuenta.

Clasificación

Existen numerosas formas de clasificar la migraña. Sin embargo, la clasificación que en la actualidad tiene mayor importancia práctica se relaciona con la frecuencia de los episodios sintomáticos. En este sentido, la migraña puede ser clasificada como episódica de baja frecuencia (< de 10 días de cefalea al mes), episódica de frecuencia intermedia (de 10 a <15 días de cefalea al mes) y crónica (15 o más días de cefalea por mes) durante, al menos, 3 meses consecutivos. Está forma de clasificar la migraña tiende implicaciones terapéuticas y pronósticos, por lo que es importante su uso.
De forma histórica, la migraña también ha sido clasificada de acuerdo a la presencia o ausencia de aura y de esta forma se divide en migraña sin aura (común) y migraña con aura (clásica). Esta última clasificación también tiene importancia en razón de que el comportamiento de estas puede variar, por ejemplo como sucede en el embarazo, condición en la que la migraña con aura tiende a empeorar en frecuencia y severidad de los ataques más que la migraña sin aura. Algunas otras formas de clasificación se basan en la sintomatología predominante, como sucede en algunos casos en donde predominan síntomas vestibulares y por tanto recibe por algunos autores esta denominación, migraña vestibular.

Desencadenantes habituales

Exposición al sol, ambientes calurosos, muy iluminados, de hacinamiento o aglomeración, además de ambientes muy fríos (ejemplo: exposición a aire acondicionado), estrés, discusiones o conflictos personales o laborales, altas cargas laborales o de estudio, falta de sueño, exposición a pantallas brillantes, ambientes de alto contraste lumínico, ayuno o retraso en las horas de las comidas, consumo de carnes frías, maní, banano, café, lácteos, comidas grasosas, comidas o bebidas dulces (ejemplo: gaseosas), bebidas energizantes, o de comidas con alto de contenido de conservantes.

Exploración diagnóstica

Este siempre se fundamenta en aspectos clínicos, tales como los mencionados arriba. Por tanto, la anamnesis o interrogatorio es la piedra angular en la evaluación diagnóstica del paciente con cefalea. No sólo es importante preguntar por las variables sociodemográficas del paciente y por las características el dolor y de los síntomas asociados, sino también por los desencadenantes y los antecedentes personales y familiares. Cada uno de estos apartados les podrá brindar información importante con fines diagnósticos y para establecer el plan terapéutico. El interrogatorio no es fácil de realizar, y siempre, hay que realizar las preguntas de una forma tal que sean entendibles por los pacientes, por lo que, a menudo, resulta útil usar analogías, expresiones culturales o aclaraciones específicas sobre estas preguntas. El examen físico y neurológico del paciente con migraña debe ser normal, sin embargo, estos dos componentes de la evaluación neurológica son fundamentales y por tanto deben ser realizados en todos los pacientes.

Exámenes complementarios

La necesidad de exámenes complementarios depende de cada caso en particular e influyen numerosos factores, tanto clínicos como familiares, e incluso, emocionales. De forma general, se sugiere que en casos de cefalea sin síntomas o signos de alarma, no es necesaria la realización de exámenes complementarios. Sin embargo, en la práctica clínica esto sólo es válido en casos de cefaleas ocasionales, de baja intensidad y sin síntomas que puedan ser percibidos por el paciente como extraños, o en casos con manifestaciones típicas, que no dejen espacio a dudas diagnósticas, y siempre en el contexto de una muy buena relación médico-paciente, además de confianza y buenos canales de comunicación entre ambos. Es frecuente que los pacientes afectados por episodios de cefalea intensa, discapacitante y progresiva o cuando presentan auras complejas se sientan atemorizados y con la sensación de que algo grave les está ocurriendo como podría ser la idea de tener un tumor o un aneurisma cerebral. En estos casos, no es fácil que el paciente se sienta tranquilo sólo con el concepto médico tras el interrogatorio y el examen físico y neurológico. Algunos pacientes pueden exigir la realización de una tomografía o resonancia cerebral. Desde el punto de vista estadístico o de relación costo/beneficio hay suficientes argumentos para no realizar estos estudios imaginológicos en pacientes sin signos de alarma. Menos del 1% de estos pacientes con cefalea podrían tener una patología intracraneal relevante y en estos casos las manifestaciones clínicas, habitualmente, son atípicas o con signos de alarma. Sin embargo, tal y como lo describe el Dr. Laínez, experto en cefalea y autor del capítulo de cefaleas y algias craneofaciales de la Neurología de Zarranz, en muchos casos es necesario realizar estudios imaginológicos si se consideran importantes otros factores, como la tranquilidad del paciente y la del médico, así como su buen entendimiento mutuo. Esta, sin embargo, no debe ser una puerta abierta para la solicitud periódica, excesiva y poco útil de estudios imaginológicos. En nuestro medio es importante motivar en el paciente la conservación de estos estudios diagnósticos, de forma tal que los médicos que continúen con el seguimiento del paciente tengan acceso a los estudios ya realizados en el paciente.

Otros estudios complementarios importantes en la evaluación diagnóstica podrían ser estudios de química sanguínea, tales como hemograma, proteína c reactiva, u otros marcadores inflamatorios, especialmente en casos recurrentes o con manifestaciones atípicas. Estos exámenes, pueden dar cuenta de procesos inflamatorios sistémicos que favorezcan el desarrollo de episodios de cefalea y que en algunos casos podrían reflejar patologías graves que pongan en peligro la vida. La punción lumbar no es un estudio rutinario en pacientes con cefalea episódica, sólo algunos autores han sugerido su realización en casos de cefaleas crónicas pero aun así no se ha establecido como un estudio de rutina. Este examen debe ser realizado sólo cuando se sospecha una neuroinfección, tal como podría ocurrir en un paciente con cefalea de reciente inicio, con signos de alarma y/o presencia de fiebre y cefalea.

Terapia preventiva

La terapia preventiva es el pilar fundamental en el tratamiento farmacológico en migraña. Dentro de los objetivos de esta terapia no esta la curación de la migraña, pero si alcanzar el mejor control posible de esta, es decir, disminuir la frecuencia de aparición de los síntomas, disminuir el número crisis de cefalea y mejorar la respuesta a los tratamientos abortivos de crisis. Es importante destacar que la toma de estos medicamentos es diaria y que el inicio del efecto tarda entre 4 y 6 semanas en ser percibido por el paciente (es necesario tener paciencia y ser juicioso(a) con la toma del medicamento). La duración del tratamiento es variable, usualmente entre 6 meses y 2 años. La recomendación es intentar tratamientos prolongados ya que tratamiento cortos se asocian con recaídas rápidas. El uso de un medicamento preventivo durante la crisis de dolor no tiene razón ya que estos medicamentos no actúan como analgésicos.

Finalmente explique al paciente que el tratamiento preventivo farmacológico es sólo una ayuda, recuerde que el cuerpo y el alma deben ser sanados al mismo tiempo. En otras palabras, las medidas no farmacológicas son muy importantes y claves en el éxito del tratamiento.

La selección del tratamiento preventivo dependerá de varios factores. El primero es la clasificación de la migraña como episódica o crónica. Para migraña crónica las dos terapias que han demostrado mayor efectividad son el topiramato y la toxina botulínica, aunque se pueden intentar los otros medicamentos que ampliaremos abajo. Para migraña episódica la evidencia favorece a un espectro mayor de medicamentos. Otro factor clave en la elección del preventivo es la comorbilidad del paciente. Esto último influye en la decisión de escoger o evitar cierto medicamento. Por ejemplo, en un paciente hipertenso no controlado, una muy buena opción es el uso de un medicamento con efecto antihipertensivo, mientras que en un paciente con cifras de presión arterial limítrofes posiblemente no sea buena idea el uso de estos medicamentos. El perfil de efectos secundarios y de seguridad siempre debe ser tenido en cuenta. En un paciente con miopía alta no será una buena opción el uso de topiramato, ya que este último se puede asociar con glaucoma. Otros aspectos que se deben tener en cuenta son la edad del paciente, el sexo y la disponibilidad o facilidad para acceder a este tratamiento y adherirse a la terapia. Por ejemplo, se recomienda evitar el uso de ácido valproico en mujeres en edad reproductiva por el riesgo de efectos teratogénicos con este medicamento.

También es importante destacar que no todos los pacientes con migraña necesariamente deben recibir terapia preventiva. En casos de síntomas ocasionales y no muy intensos podría darse un tiempo de espera mientras se optimizan los hábitos de vida, tales como actividad física regular (al menos 30 minutos diarios), mejoría en el patrón de alimentación y mayor control de las emociones.